様式第１号（第２条第１項関係）

 認 定 申 請 書

愛媛県知事　様

　　　　　　　　　 年 　月　 日
　　　法　　人　　名　　称　　　　　　　　　
住　　　　　　　　所　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　　

卸売市場法（以下「法」という。）第13条第１項の規定により、地方卸売市場の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

（記載上の注意）
ア　一体性のある複数の市場（生鮮食料品等の取引及び荷さばきに必要な相当規模の施設が一の機能を営むために相互に緊密な関連をもって運営されるよう配置されたこれらの施設の総合体で、開設者が業務規程で定めるものをいう。）を１つの地方卸売市場として申請する場合には、２、３及び７の事項は市場ごとに記載すること。その際には、別紙として表形式等で添付しても差し支えない。
イ　添付する業務規程については、策定又は変更に関する意思の決定を証する書面（議事録・決裁等の写し）を添付すること。
ウ　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　エ　愛媛県手数料条例（平成12年愛媛県条例第３号）別表４の表４７に掲げる、地方卸売市場認定申請手数料として、愛媛県証紙（6,100円）を貼付すること。

１　卸売市場の名称
　　

２　卸売市場の位置及び施設に関する事項
（１）位置

（２）施設

種類

区分

	面積（容積）	構造	取得年月	補助事業・制度融資事業の名称	
用地	㎡				
卸売場	㎡		　　年　　月
・	　　・		
仲卸売場	㎡		・	　　・		
冷蔵庫	（　　トン）　　　㎡	級	・	　　・		
倉庫	（　　トン）　　　㎡		・	　　・		
汚水処理施設	（　　トン）		・	　　・		
管理事務所	㎡		・	　　・		
業者事務所	㎡				
駐車場	㎡				
関連商品売場	面積	　　　　㎡		・	　　・		
	業者数	　　　　者				

３　卸売市場の取扱品目並びに取扱品目ごとの取扱いの数量及び金額に関する事項
（１）取扱品目：

（２）取扱品目ごとの取扱数量及び金額の実績及び見込み
取扱品目	実績（　年度）	見込み（　年度）	
	トン
千円	トン
千円	
	トン
千円	トン
千円	
	トン
千円	トン
千円	
（記載上の注意）
ア　取扱品目は、野菜、果実、生鮮水産物、冷凍水産物、水産加工物、肉類、花き、生鮮食料品等とすること。
イ　実績の欄には直近年度の数量及び金額を実績で記載するとともに、見込みの欄には申請年度の数量及び金額を見込みで記載すること。
ウ　花きの取扱いの数量については、記載を省略することができる。以下同じ。

４　卸売市場の業務の運営体制に関する事項
　　

（記載上の注意）組織図で示し、これに各部門を担当する役員の氏名、担当業務の従事職員数及び業務の概要を付記すること。

５　卸売市場の業務の運営に必要な資金の確保に関する事項
（１）収支の状況

　（記載上の注意）
ア　直近年度の貸借対照表及び損益計算書並びに申請年度の貸借対照表及び損益計算書の見込みを記載又は添付すること。
イ　地方公共団体が申請する場合には、アにかかわらず、下記の表に記載すること。

収　入	実績
（　年度）	見込み
（　年度）	支　出	実績
（　年度）	見込み
（　年度）	
総収入			総支出			
前年度繰越金			市場管理費（営業費用）			
使用料計			人件費(注エ)			
売上高割使用料			事務費(注オ)			
面積割使用料			建設改良費（総事業費）			
と畜場使用料			うち付帯事務費			
その他			うち補助対象事業費			
地方債起債			うち付帯事務費			
国庫補助金			地方債償還金			
うち建設改良に係る補助金			利息償還金			
都道府県補助金			うち市場事業に係る償還金			
うち建設改良に係る補助金			うち建設改良に係る償還金			
一般会計からの繰出金			うちH4年度以降許可債分
(注カ)			
指導監督的経費繰出金			元金償還金			
建設改良費繰出金			うち市場事業に係る償還金			
と畜事業費操出金			うち建設改良に係る償還金			
その他操出金			と畜事業に係る償還金			
貸付金			企業債取扱諸費			
貸付金利息			繰上充用金			
受取利息及び配当金			貸付金			
その他			その他			
うち受益者負担金分(注イ)			うち○○○○(注ウ)			
うち○○○○(注ウ)			うち○○○○			
うち○○○○			翌年度繰越金			
（記載上の注意）
ア　実績の欄には直近年度の金額を実績で記載するとともに、見込みの欄には申請年度の金額を見込みで記載すること。
イ　受益者負担金分は、卸売業者等の光熱費等使用料として業者が負担すべき費用分を記入すること。
ウ　その他のうち受益者負担金分以外で額が大きい項目を記入すること。
エ　人件費は、給与、退職金、賃金、報酬、諸手当、法定福利費、厚生福利費を加算したものを記入すること。
オ　事務費は、市場管理費から人件費を控除した額を記入すること。
カ　平成４年度以降の許可債に係る支払利息分を記入すること。

（２）長期借入金及び起債の返済・償還計画
年　度	元　金	利　子	元金＋利子	
　　　年度	千円	千円	千円	
　　　年度				
　　　年度				
　　　年度				
　　　年度				
　　　年度				
　　　年度				
　　　年度				
　　　年度				
　　　・・・				
合　計				
（記載上の注意）各年度末における長期借入金及び起債の返済・償還額の見込みを記載すること。

６　卸売市場の卸売業者に関する事項
名称	代表者名	取扱品目	
			
　　

（記載上の注意）
ア　卸売業者の直近年度の貸借対照表及び損益計算書を添付すること。
イ　直近年度に経常損失を生じている場合、卸売業者が卸売の業務を適確に遂行することができることを証する資料を添付すること。
　ウ　卸売業者が仲卸業を兼ねている場合、公正な価格形成を毀損しないことを証する資料を添付すること。

７　卸売業者以外の取引参加者その他の関係事業者に関する事項
（１）取引参加者に関する事項
仲卸業者数	売買参加者数	
		
（記載上の注意）売買参加者数の欄には、仲卸業者以外の買受人であって、開設者による承認、登録等を行っている者の数を記載すること。

（２）取引参加者以外の関係事業者に関する事項
業　種	業　者　数	

		

８　添付資料（地方卸売市場（改正前における卸売市場法に基づいて許可を受けた地方卸売市場）が、令和２年６月20日までに申請する場合、イ（⑤を除く）及びエ（④のみ）を省略することができる。）

　ア　業務規程

　イ　開設者に関する書類（開設者が地方公共団体である場合にあっては、④のみ）
　　①　定款
　　②　登記事項証明書
　　③　役員名簿及び役員の履歴書
　　④　運営状況報告書（様式第８号）（認定申請書と重複する箇所を除く）又はこれに準ずるもの（開設者が事業の開始後１年を経過していないものである場合にあっては、申請の日を含む年度の事業計画書）
　　⑤　誓約書（様式第２号）

　ウ　卸売市場の施設の配置図

　エ　卸売業者に関する書類（卸売業者が個人である場合にあっては、戸籍抄本又はこれに代わるもの及び④のみ）
　　①  定款
　　②　登記事項証明書
　　③　役員名簿
　　④　事業報告書（様式第３号）又はこれに準ずるもの（卸売業者が事業の開始後１年を経過していないものである場合にあっては、申請の日を含む事業年度の事業計画書）
　　

　オ　業務規程上公表することとされている次の事項について、公表されていることを証する資料
①	 法第13条第５項第３号ロ
②	 法第13条第５項第４号イ及びロ
③	 法第13条第５項第５号の表の６の項

（記載上の注意）インターネットを利用して公表している場合には、該当ページのＵＲＬを記載すること。掲示板等で公表している場合には、写真を添付すること。その他の方法で公表している場合には、その方法を記載するとともに、公表内容が分かる資料を添付すること。

　カ　業務規程に、法第13条第５項第５号の表の下欄に掲げる事項以外の遵守事項（市場独自の取引ルール等）が定められている場合
　　①　当該遵守事項を定めるに当たって法第13条第５項第６号ロの規定により取引参加者の意見を聴いたことを証する書類（議事録等の写し）
　　②　当該遵守事項及び当該遵守事項が定められた理由が法第13条第５項第６号ハの規定により公表されていることを証する書類
　
（記載上の注意）インターネットを利用して公表している場合には、該当ページのＵＲＬを記載すること。掲示板等で公表している場合には、写真を添付すること。その他の方法で公表している場合には、その方法を記載するとともに、公表内容が分かる資料を添付すること。

（開設者の連絡先）
　　部署名： 
　　ＴＥＬ： 
　　ＦＡＸ： 
　　メールアドレス：